Hôpital : la privatisation invisible

Publié le par pascal terrasse

Par Pascal Terrasse , député de l'Ardèche, secrétaire national du PS à la santé et Thierry Philip, vice-président de la Région Rhône-Alpes , délégué national du PS aux maladies chroniques et au cancer.

 


 

A l’hôpital, des réformes d’apparence technique occultent de véritables enjeux politiques. Ainsi, les modalités de mise en œuvre par le gouvernement actuel d’une réforme du mode de financement des établissements de santé déstabilisent fortement les hôpitaux publics tout en favorisant, dans l’ombre, les cliniques commerciales.

Au départ, l’esprit de cette réforme a pourtant fait l’objet d’un large consensus politique. L’idée de faire évoluer le financement des hôpitaux vers une allocation de moyens basée sur leur activité réelle répondait au souhait de l’ensemble de la communauté hospitalière qui estimait que le précédent système du « budget global » ne permettait pas une répartition des ressources équitable et adaptée aux besoins des établissements. Cette orientation a d’ailleurs été initiée par le Gouvernement de Lionel JOSPIN à travers l’expérimentation d’un financement alors qualifié de « tarification à la pathologie ». 

C’est dans ce même esprit que la majorité actuelle, dans le cadre du plan « hôpital 2007 » a lancé la réforme de la « tarification à l’activité » qui prévoit pour les hôpitaux et pour les cliniques un financement calculé sur la base de tarifs fixés par grands groupes homogènes de séjours. Malheureusement, c’est dans la mise en œuvre technique de cette réforme que très discrètement mais très efficacement, le Gouvernement actuel a fait des choix qui contribuent à affaiblir l’hôpital public. 

Ces décisions invisibles par le grand public, et non assumées politiquement découlent d’un présupposé idéologique simple : l’hôpital public étant lourd et coûteux il faudrait tout mettre en œuvre pour favoriser des cliniques privées jugées souples et performantes. Concrètement, cette orientation s’est traduite par deux mesures d’apparence technique : la « fongibilité des enveloppes public-privé », et la « convergence des tarifs publics-privés ». 

La « fongibilité » signifie tout simplement qu’hôpitaux publics et cliniques commerciales sont désormais financés par une enveloppe unique au sein de laquelle les flux de crédits de l’assurance maladie entre ces deux secteurs ne sont donc plus visibles.

Quant à la « convergence » des tarifs publics-privés, elle part du postulat que toutes choses étant égales par ailleurs, il n’y a pas de raison de fixer un tarif différent pour un même groupe homogène de séjours, qu’il ait lieu dans un hôpital ou dans une clinique commerciale. Cette convergence vise par conséquent à rapprocher progressivement les tarifs des secteurs public et privé pour aboutir au bout de quelques années à un tarif unique. 

Si ce dogme d’une saine comparaison entre hôpitaux et cliniques est déjà très discutable sur le fond (ces établissements n’ayant ni les mêmes contraintes ni les mêmes missions), les conditions de sa mise en œuvre par le Gouvernement actuel sont inacceptables à partir du moment où il a été décidé d’avancer à marche forcée sans que les éléments techniques indispensables à cette comparaison entre hôpitaux et cliniques n’aient été réunis : absence d’échelle comme des coûts, insuffisante précision de la classification des groupes homogènes de séjours, caractère incomplet des missions d’intérêt général identifiées pour l’hôpital … 

Cette précipitation, et le manque de transparence dans les choix techniques de mise en application de la réforme ont contribué à mettre en grande difficulté les établissements hospitaliers. Par ailleurs, au prétexte d’une convergence public-privé purement idéologique, les décisions gouvernementales de baisse des tarifs des hôpitaux (- 7 % en cancérologie pourtant jugée prioritaire par le plan cancer !) et de réévaluation de ceux des cliniques commerciales contribuent mécaniquement, du fait de l’enveloppe unique, à des transferts d’activités du secteur public vers le secteur lucratif. 

Alors que les hôpitaux publics voient progressivement leurs budgets passer dans le rouge, il est frappant de voir certains grands groupes de cliniques commerciales se réjouir dans leurs communications financières à destination des actionnaires de leurs excellents résultats liés en partie à la réforme de la tarification à l’activité.

Alors qu’en France 70 % de la chirurgie programmée est d’ores et déjà effectuée par les cliniques commerciales, nous ne pouvons nous résoudre à voir progressivement des pans entiers de l’activité hospitalière publique être transférés vers un secteur privé à but lucratif qui est déjà dans notre pays le plus important d’Europe ! 

La privatisation de l’hôpital n’est pas un fantasme d’ultra libéraux, elle est à l’œuvre depuis de nombreuses années, et se développe chaque jour davantage. Or, contrairement au présupposé idéologique qui conduit nos dirigeants actuel à favoriser le modèle commercial, rien ne permet d’affirmer sérieusement que les cliniques privées seraient naturellement moins chères que les hôpitaux publics. 

Si l’on prend en compte tous les éléments qui pèsent sur l’activité hospitalière (accueil de tous, lourdeur des pathologies, permanence des soins…) et que l’on réintroduit tout ce qui n’apparaît pas dans les tarifs des cliniques (honoraires des médecins, choix de clientèle, choix des pathologies rentables …) on s’aperçoit au contraire que le service public est parfois moins coûteux pour l’assurance maladie que les établissements commerciaux. 

Non seulement la privatisation de l’activité hospitalière publique est de nature à renforcer les inégalités d’accès aux soins, mais elle présente donc également un risque inflationniste non négligeable pour nos dépenses d’assurance maladie. 

S’il n’est pas souhaitable pour autant de mettre fin à une tarification à l’activité dont les principes vont dans le sens d’une gestion plus efficace et plus équitable des établissements de santé, nous ne pouvons accepter pour autant qu’elle soit utilisée pour mettre en difficulté un système hospitalier dont nous avons toutes les raisons d’être fiers et qui est sans doute parmi les services publics les plus performants de notre pays. Il est donc urgent de stopper ce processus de convergence tarifaire entre hôpitaux et cliniques et de mettre fin au système de l’enveloppe unique public-privé. 

 

Une évaluation rapide du dispositif global de financement des établissements de santé doit être menée pour identifier tous les obstacles à la mise en œuvre d’une tarification à l’activité à la fois juste et efficace.

 

 

 

 

 

 

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